Kepada
PROGRAM DIRECTOR TEBAR HEWAN KURBAN 1430H
DOMPET DHUAFA REPUBLIKA


Assalamu'alaikum Wr, Wb.
Saya amanahkan ibadah kurban saya melalui Tebar Hewan Kurban Dompet Dhuafa Republika,

Nama Pendaftar

Nama Lengkap Pekurban

(Jika Kurban Anda adalah SATU KAMBING cukup isi NAMA PEKURBAN di Nomor 1. Jika Kurban Anda SAPI atau LEBIH DARI SATU KAMBING, berikan nomor untuk setiap Pekurban, contoh: 1. Ahmad Rizki 2. Zahra Aulia 3.... )
Nama Publikasi
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Kebangsaan Indonesia Lainnya
Pekerjaan

Alamat Surat (Rumah atau Kantor)
Kota / Propinsi
Kode Pos
Telepon Rumah
Telepon Genggam
Nama Perusahaan
Telp Kantor
Ext.

Saya bayarkan dana Untuk Pesanan berikut :

KAMBING
Kambing Sebanyak (KB) Ekor ( Harga/ekor Rp 888.000,-)
Infaq
Jumlah
SAPI
Sapi Ekor ( Harga/ekor Rp 6.550.000,-)
Infaq
Jumlah
Cara Pembayaran
  • Tranfer Bank
    • Tranfer Ke Bank (Atas Nama : Dompet Dhuafa Republika)

      No. Bukti Transfer atau Validasi bank atau No. bukti pada struk ATM

      Tanggal Transfer (format : Tanggal/Bulan/Tahun)
      Jumlah Transfer

Saya kurban saya digabung dengan pekurban lain secara bersama 7 orang untuk dibelikan seekor sapi

BILA PERSETUJUAN INI TIDAK DIISI MAKA DOMPET DHUAFA REPUBLIKA MEMPUNYAI HAK UNTUK MEMUTUSKAN PENGGABUNGAN BAGI MANFAAT YANG LEBIH UNTUK MASYARAKAT PENERIMA